Voilà que l’annonce des décisions prises à la suite de la consultation sur le sujet brûlant de l’adaptation du système de santé est reportée de deux mois. Bon ou mauvais présage, peu importe, rien n’est semble-t-il bouclé, raison de plus pour enfoncer le clou :  les centre Hospitalo-universitaires, aux personnels à bout de souffle et le plus souvent maintenus à flot par des enveloppes généreusement distribuées qui masquent leur déficit, ne répondent plus à leurs missions et les carrières universitaires ne font plus recettes. Est-ce grave docteur ?

Les ordonnance Debré inaugurèrent les Centres Hospitalo Universitaires, les CHUs, en 1958. Soixante ans plus tard, en raison de l’évolution accélérée du monde, des sciences et des techniques nous devons repenser l’intégralité de leurs missions et de leur organisation autour de quelques grands principes.

Une nécessaire mutation

Ces institutions Hospitalo-centrées qui ont fait leur temps, doivent muer vers le concept de Centre Médico Universitaire, le CMU englobant jusqu’aux maisons et centres de santé qui se multiplient dans les territoires, ainsi que le secteur médicosocial. Ils devront le faire en collaboration avec les établissements privés et non pas contre eux comme c’est le cas actuellement. L’évolution de la médecine vers des technique de moins en moins invasives et de plus en plus efficaces génère un moindre besoin en lits d’hospitalisation.

La télémédecine couvre peu à peu le territoire national, les moyens de transports rapides se développent. Alors, qu’attend-on ? Je mesure les freins, les oppositions qui se manifesteront, notamment de la part du milieu universitaire dont la créativité n’est pas la marque de fabrique ! J’entends déjà les voix de certains syndicats hospitalier hurlant devant le ministère de la santé à la grande braderie de la sacro-sainte Fonction Publique Hospitalière.

La question de l’autonomie de gestion

Pour que ces CMU vivent et se développent, un seul impératif : leur donner l’autonomie de gestion comme dans tout entreprise, publique y compris, pour mobiliser les ressources humaines. Entendre la totalité des personnels dans l’explication de la vision de leur métier, non pas en pleurant sur ce qui ne va pas, on le sait trop bien, mais en proposant de nouvelles organisations pour chaque métier mieux adapté aux évolutions du monde est essentiel au succès du changement.

Ce qui se fera à Brest ne sera pas forcément ce qui sera proposé à Strasbourg. Un questionnaire par email envoyé personnellement à chacun des employés toutes catégories confondues dans chaque CHU fera émerger des initiatives insoupçonnées.

Sans l’aide et donc sans la confiance des personnels nulle transformation ne pourra aboutir.

Le futur Centre Médico Universitaire sera composé de trois unités mitoyennes et collaboratives :

 

1 – Unité de soins

Un bloc interventionnel réunissant les salles de chirurgie, d’endoscopie et de radiologie interventionnelle en unités dites hybrides sera priviligié. Une réanimation et quelques lits pour les longs séjours obligeant à l’alitement. Le reste sera délégué à des professionnels hôteliers pour accueillir les familles ou garder 24h à 48h un malade avant son retour à domicile.

A 70 euros par jour la chambre au lieu de 800 en milieu hospitalier, la décision s’impose. Une évaluation en temps réel de pratiques médicales, infirmières et administratives sera mise ne route en utilisant les données récupérées dans les bases des organismes financeurs comme l’assurance maladie (CNAM) ainsi que dans celle de l’agence technique des informations hospitalière (ATIH). Les départements médicaux recevront tous les trois mois l’état de leur production et de ses résultats en termes de quantité et surtout de pertinence et de qualité afin de piloter le système au plus du réel.

 

2 – Unité de recherche

Dans les locaux même du nouveau CMU des surfaces seront dévolues aux industriels pour qu’ils puissent collaborer au quotidien le plus étroitement possible avec les équipes soignantes.  La France accumule un retard considérable dans sa participation aux protocoles innovants, en raison de lenteurs administratives inadmissibles et de lourdeurs procédurales insupportables favorisées par un principe de précaution délétère qui fige les initiatives.

Or qui ne risque rien n’invente rien ! Les start-ups et les entreprises plus avancées dans leur développement y seront intégrées sans état d’âme. Le bashing qui entoure l’industrie médicale, frein majeur au développement des produits Made in France, doit être remplacé par un Welcome Industry. Question de regroupement des forces pour lutter contre les maladies, question de cofinancements de la recherche et de la mise en service de ses applications pratiques.

 

3 – Unité d’enseignement

En finir avec les amphis bondés de première année dans lesquels les étudiants lancent des cocottes en papier.  L’ouverture de véritable Ecoles de Santé, adaptées aux compétences pratiques plus qu’au savoir purement académique s’impose elle aussi. De petits groupes d’étudiants travailleront dans ces écoles qui seront créées notamment dans les quartiers pour former des aides-soignants, des infirmiers, des assistants médicaux et des médecins.

Les enseignants seront hospitaliers et libéraux en particulier dans les maisons et centres de santé qui seront universitarisés. La médecine générale notamment dont on aura de plus en plus besoin, doit être privilégiée alors que certaines spécialités devront subir une sévère cure d’amaigrissement dès la rentrée 2018. Que seront deviendront la plupart des radiologues et des biologistes dans 12 ans ? Des chômeurs pointant à Pôle Emplois.

 

Revisiter les plans de carrières

Les Centre Médico Universitaires utiliseront l’expérience des médecins publics et libéraux qui prennent leur retraite pour venir à la demande former les jeunes carabins Les plans de carrières seront révisés selon un schéma  souple : le praticien Médico Universitaire pourra choisir d’assurer plus de recherche, ou plus d’enseignement ou de soins selon les besoins de la structure et ses souhaits personnels, dans des contrats de 5 ans renouvelables. Rester praticien hospitalier à vie selon le mode actuel n’est plus acceptable, ni motivant.

Les médecins du CMU pourront aussi exercer dans de structures privées selon le même statut barèmes et vice et versa afin d’harmoniser progressivement les modes et niveaux de revenus. La direction du CMU sera collégiale, les responsables des trois missions, soins, enseignement, recherche ayant une voix prépondérante dans leur domaine d’expertise. Un directeur général assurera la mise place de la politique décidée par le triumvirat.

Un seul CMU par région regroupera les quelques établissements qui existent actuellement en collaboration avec de spécificités propres à chacun plutôt qu’en concurrence financièrement coûteuse. Pour L’Assistance Publique Hôpitaux de Paris une segmentation géographique nord, est, sud, ouest s’impose.

Enfin, pour espérer gagner le pari de la transformation qu’appelle de ses vœux le Président Macron, les CMU useront du statut d’Établissement de santé privé d’intérêt collectif (ESPIC) qui leur donnera les marges de manœuvre d’une politique régionale publique avec des outils privés afin d’agir au mieux auprès des populations.

 

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Professeur honoraire de chirurgie, membre de l’académie de médecine, membre du conseil scientifique de l’Office Parlementaire de l’Evaluation des Choix Scientifiques et Technologiques, Président de la Convention on Health Analysis and Management (CHAM), Spécialiste de robotique chirurgicale. Guy Vallancien est expert Sapiens.

Une pensée sur “La mort des Centres Hospitalo-universitaires”

  1. La structure hospitalo-universitaire telle que conçue par la loi Debré est agonisante. Comme cela est précisé elle n’attire plus. A la différence de ce qui était il y a quelques années, la carrière HU ne fait plus rêver. D’ailleurs à chaque rapport des différentes institutions sollicitées (et ils sont et ont été nombreux) il est rappelé que la structure CHU doit être conservée. En soit le fait de l’affirmer est d’ailleurs le signe que la situation est grave. On n’affirme pas une évidence, elle est un fait.

    La structure HU française est issue de la refonte de la France voulue après la seconde guerre mondiale dans un monde où deux grands blocs s’affrontaient. La réforme de l’ époque a permis des progrès considérables mettant en place de véritables structures de soins d’enseignement et de recherche de pointe.
    Mais il est clair que la présence de l’état était permanente avec une hiérarchie quasi militaire. La structure actuelle reste imprégnée d’une omniprésence de l’état. Comme beaucoup d’autres en France elle n’est plus adaptée au monde moderne.
    A cela plusieurs raisons :
    1 Le praticien universitaire français est faiblement mobile il ne pratique pas dans l’ensemble du monde comme le font ses collègues anglo-saxons. Il ne le souhaite pas. Même s’il le souhaitait il ne le pourrait pas tant son statut est bloquant…
    2 Elle est le lieu de tous les lobbyings :
    Lobbying médical : le statut en France est une rente à vie. Elle offre à celui qui le souhaite la possibilité de pantoufler tranquillement, participant aux diverses réunions d’une rare inutilité. Certains trouvent dans ces fonctions administratives une raison d’existence. Le praticien nommé à ces fonctions doit souvent sa carrière à ses réseaux, sa compliance, sa capacité à ne pas faire de vague, à des renvois d’ascenseur, etc. Du fait de cette structuration française où le pouvoir est aux mains de l’état une telle situation est obligatoire car le pouvoir n’ a pas la connaissance médicale et ne peut l’ avoir. Il a donc besoin de relais servant de caution à la politique menée.
    Lobbying syndical para-médical : L hôpital est le lieu d’un syndicalisme intense. On entend en permanence le manque de personnel. Si cela est vrai ici ou là, il y dans la fonction publique hospitalière un absentéisme hallucinant et beaucoup d’agents sont peu ou très peu productifs. Ainsi contrairement à ce qui est dit, dans beaucoup de services le personnel travaille peu…
    Lobbying administratif : La direction générale des soins à travers plusieurs réseaux , (FHF, etc.) sont des lobies puissants constituants de véritables état dans l’ état. Ils ont la main mise sur les directions des hôpitaux, Beaucoup sont politisés ou affichent des positions politiques. Ils influent sur des décisions et sur les restructurations hospitalières à tout niveau. Par ailleurs les mêmes personnes passent de fonctions hospitalières à des fonctions administratives (ARS, DGOS, Fédérations diverses, etc.) Ils entretiennent un réseau de relations décisionnaires.
    Lobbying politique : la santé en général ,et l’hôpital en particulier, est un lieu politiquement sensible. Le président du conseil d’administration est le maire de la ville. La neutralité n’est pas de mise. Par ailleurs l’hôpital souvent premier employeur de la ville voir de la région est un lieu sensible.

    Dans tout cela la place restante aux fonctions de soins, d’enseignement et de recherche ne sont plus qu’affichage et ne sont pris en compte que lorsqu’un consensus est possible, c’est-à-dire de moins en moins souvent avec le plus petit dénominateur commun. Il en ressort un immobilisme sans précédent dès lors que des contraintes budgétaires sont présentes, et elles sont bien là dans le monde ouvert où nous vivons.

    Le transfert de la gestion administrative des soins vers des structures dites libérales peut apparaître une solution mais le risque est grand de voir les activités universitaires encore perdantes. Si l’on ne peut que se féliciter de la proposition faite, on peut s’interroger sur la sortie… En effet le risque est brand de voir apparaitre une gestion « comme à l’ hôpital » mais cette fois par des groupes financiers qui n’auront que faire des avis médicaux.
    Le vrai changement serait une véritable évolution libérale où le praticien ne serait plus lié à une structure de soins mais libre de son lieux d’exercice. Cette situation nécessite une dissociation de l’ hopital et de l’université. IL est peu probable que cela se arrive en France…
    Comme le disait un philosophe : « On ne change une société qu’en période de guerre et de révolution surtout une vielle société comme la française ». La France, fort heureusement, n’ est ni en guerre ni en révolution. Elle est juste passée au 13° rang mondial pour la compétitivité commerciale, la place de Paris est au 30° rang mondial des places boursières.
    Espérons que cette réformette ne soit pas tuée dans l’œuf et que les divers acteurs ne la vide pas rapidement de sa substance.

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